腸閉塞症

腸閉塞症とは
腸閉塞症

腸閉塞とは、何らかの原因により腸管内容の通過障害が起こることであり、それに伴う腹痛、悪心、嘔吐、排ガス排便の停止、等の症状が出現します。

原因
腫瘍や癒着などの器質的な原因があるものを機械的腸閉塞といい、このうち血行障害を伴わないものを単純性腸閉塞、血行障害を伴うものを複雑性腸閉塞と分類されています。また、腸管内腔の器質的閉塞はないが、運動機能が障害されて腸内容が肛門側に運ばれない状態を機能的腸閉塞といい、腸管運動の減少した麻痺性腸閉塞と腸管の筋肉の痙攣による痙攣性腸閉塞に分けられます。原因別の分類を以下に示します。

A. 機械的腸閉塞
   1. 単純性
    a. 先天性:腸閉鎖、鎖肛
    b. 腹腔内癒着:開腹手術後、外傷、腹腔内炎症、異物
    c. 腸管壁の器質的変化:癌、その他の腫瘍、炎症性腸疾患、放射線性腸炎
    d. 腸管外からの圧排:腹腔内腫瘍、癌転移、癌性腹膜炎、上腸間膜動脈症候群
    e. 腸管内異物
  2. 複雑性
    a. 絞扼性:腹腔内癒着(索状物、屈曲、捻転)、内ヘルニア嵌頓
    b. 腸管軸捻転
    c. 腸重積
    d. 外ヘルニア嵌頓
B.機能的腸閉塞
  1.麻痺性
    a.腹腔内急性炎症:開腹術後、急性化膿性腹膜炎、虫垂炎、膵炎、胆嚢炎、外傷
    b.腸間膜血管閉塞:血栓、塞栓
    c.脳脊髄疾患、中毒症、神経症、電解質不均衡
  2.痙攣性
    脳神経疾患、感染、鉛中毒

腸閉塞症の診断

診断
腸閉塞の画像診断には単純X線検査、腹部超音波検査、CT検査、注腸、イレウス管からの小腸造影、血管造影などがあります。すべての検査を行うわけではなく、患者さんに負担の少ないものから順に行われます。


1. 単純X線検査
原因はともあれ、腸閉塞と診断するのに最も有用な検査です。小腸の異常なガズ像、鏡面形成、等で判断します。
2. 腹部超音波検査
腸管に異常に液体が貯留している場合腸閉塞と診断されます。また、原因によっては超音波で確認することができます(癌、腹腔内腫瘍、癌転移、腸重積など)。
3. CT検査
他臓器との関係、液体貯留、腫瘤の存在、腸管の閉塞部位を同定するのに有用です。
4. 注腸、イレウス管
小腸閉塞ではイレウス管(鼻から食道・胃十二指腸を通って小腸までの長いチューブ)を挿入することがあります。そのチューブから造影剤を注入し、小腸の閉塞部位を確認します。また、大腸までガス像が到達しているようであれば、肛門から造影剤を注入する注腸検査も有用です。
5.  血管造影
小腸の血流に最も大切な上腸間膜動脈が閉塞すると、虚血による麻痺性腸閉塞が出現します。この疾患を診断するには血管造影が必要であると同時に、血栓を溶解する薬剤を注入する治療も行われることがあります。

腸閉塞症の治療

治療
以上のように腸閉塞の病態は多様であり、主として腸管内への水分喪失による脱水と腸内細菌の増殖による感染症に対する治療が必要となります。従って初期治療の原則は、輸液による脱水の改善と、腸管減圧による局所の安静、適切な抗生物質の投与です。
原因別に治療方針が異なります。単純性腸閉塞は保存的治療(手術を行わないで治療すること)が原則です。上記の初期治療を行いながら、腸閉塞が解除されるのを待ちます。通常はイレウス管を挿入し、腸管の減圧をすることによって腸閉塞が解除されることが多いのですが、この方法で1〜2週間待っても改善されない場合は外科的に原因を除去することがあります。消化器外科手術後には大なり小なり腹腔内癒着が生じますので、手術後の癒着による腸閉塞を完全になくすことはできません。ほとんどが保存的治療で改善するものの、中には手術に移行する患者さんもあります。複雑性腸閉塞は腸管の血行障害を伴うため、緊急手術の対象になります。腸重積、腸捻転、ヘルニア嵌頓、等が原因として考えられます。また、腹膜炎や腸間膜血管閉塞による麻痺性腸閉塞も緊急手術の対象となることがあります。
保存的治療が可能な腸閉塞と緊急手術が必要な腸閉塞の鑑別は必ずしも容易ではない場合があるので、早期手術が可能な体制で厳重に経過を観察しながら治療方針を決定していく必要があります。以下に当科の診断から治療までのフローチャートを示します。

腸閉塞症手術の合併症

緊急手術により起こりうる合併症
 緊急手術の場合、心臓機能、肝臓機能、呼吸機能などそれぞれの臓器の機能について十分な全身検索が行われないまま全身麻酔をかけることになります。特に全身状態が不良な状態での手術が多いですから全身麻酔に対する危険性は通常より数倍も高いようです。通常の予定手術は術前に食事を止めて胃内容が貯留していない状態で全身麻酔を行いますが、腸閉塞の緊急手術となると、イレウス管で減圧している場合であっても胃内容が残存している場合が多く、麻酔導入のとき誤嚥(食物残渣が逆吐され気管の中に入り込む)してしまう恐れがあります。これによる肺炎は重篤となることがあります。その他に合併症として通常の手術より起こりやすいものは、腹腔内感染や創感染があります。十分腹腔内を洗浄した後ドレーンを留置しますが、局所的に細菌感染が起こり膿瘍を形成することがあります。これは発熱の原因になることがあります。これを遺残膿瘍といい、ドレーンの位置を変更したり、時には再手術でドレーンを入れ直したりすることがあります。また、皮下脂肪にも細菌が感染し膿瘍形成をすることもあります。この時は皮膚を再切開し排膿します。
 通常の予定手術に比べ起こりうる合併症の頻度は高く、重症化する危険性があります。しかしこのまま放置または内科的治療で改善が見込めないと判断した上での手術であることを十分理解していただき、手術を受けることに同意していただきたいと思います。

   (痛みについて) 通常、手術後は術前よりお腹の張りは改善しますが、傷のために痛みがあります。必要に応じて鎮痛剤を使用しますので、遠慮無くおっしゃって下さい。
   (鼻から入っている管について) 手術後は、鼻から管が入ってきます。術前から入っている場合、2本になっている場合もあります。術後の回復状況に応じて抜いて行きますが、完全に抜くまでには数日を要します。管が入っている間は、鼻の痛み・喉の痛みがでることがあります。
   (術後肺炎・無気肺) 手術後の合併症として肺炎があります。手術後は痰の量が増えますが、うまく喀出できないと無気肺(痰が気管支に詰まって部分的に肺がつぶれてしまうこと)の原因となります。無気肺に炎症が合併すると肺炎となります。生命に関わることもある危険な合併症です。手術後は、なるべくベッドから離れている時間を増やし、痰の喀出を励行することによって予防することができます。経過を確認するために、手術後数日は毎日胸部X線写真を撮影します。肺炎は誤嚥など他の原因でも生じますが、痰の喀出が重要であることは同様です。
   (食事について) 手術後、順調に腸の運動が回復して排ガス・排便があり、腹部X線写真でも改善が確認されたら食事開始となります。通常は、流動食から1〜2日づつ形のあるお食事に変更して行きます。食事開始までの期間は、順調な場合で手術後5〜7日位です。
   (排ガス・排便について) 手術後、順調であれば3〜5日位で排ガスがあります。同時に下痢状の排便がある場合もあります。食事の開始と同時にかなり頻回の下痢(時には1日10回以上)となりますが、日が経つにつれて徐々に改善しますので心配しないで下さい。
   (術後腸閉塞症について) 腸閉塞症の手術をしても、手術後に再び腸閉塞症となる場合があります。特に食事を開始した頃に起こりやすい傾向があります。通常は2〜3日食止めとして安静を保てば自然に改善しますが、稀に再手術が必要となる場合があります。

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